Sabemos que en nuestro país, el funcionamiento de las obras sociales deja mucho que desear y se ve siempre envuelto en polémicas, retaceando en todo lo posible las coberturas de medicamentos, prótesis, etc., que están indiscutiblemente obligados a otorgar a sus afiliados.
El funcionamiento de éstas entidades se encuentra reglado por la ley 23660 y 23661.
Por ley 26682, recién en 2012, se reguló el funcionamiento de las empresas de medicina prepaga, calificándolas junto a las obras sociales, como "agentes del seguro de salud".
Ambas se encuentran obligadas a dar cobertura a todas las prestaciones listadas en el Programa Médico Obligatorio (PMO), creado por resolución administrativa en 2002 y que -si bien ha sido modificado en algunos puntos- rige hasta el día de hoy.
La jurisprudencia, en forma unánime, tiene dicho que el PMO constituye un piso mínimo que debe cumplir obligatoriamente la obra social, lo que importa que no puede válidamente rechazar la cobertura de cualquier contingencia que se encuentre incluida en él; y a la vez, no significa que todo lo que esté fuera del mismo quede automáticamente excluido, sino que hay numerosos fallos que -a los fines de vencer la reticencia de la obra social- han obligado a dar cobertura a contingencias que se encontraban fuera del programa referido.
Debemos resaltar, tocante el punto de las enfermedades o prestaciones que la obra social está obligada a cubrir, que las personas discapacitadas tienen derecho a recibir todas las prestaciones que sean necesarias -en forma íntegra, total, absoluta- para su educación, rehabilitación y curación, de ser posible clínicamente (ley 24901).
A los fines de hacer valer el derecho a la salud que posee cada habitante de nuestro suelo, es necesario acudir a la justicia federal, competente para entender en éstos asuntos, a través de lo que se llama en el fuero "amparo de salud", generalmente acompañado de una medida cautelar.
El proceso de amparo, regulado en nuestra ley 16986, es el trámite más rápido y expeditivo que exista en el universo de tribunales. En la práctica, se trata de un juicio que puede durar dos, tres, cuatro meses. Y que generalmente va acompañado de una medida cautelar que el juez debe resolver en cuestión de días, adelantando parte del resultado que se obtendrá cuando se dicte sentencia.
Por la vía de amparo se pueden pedir prótesis ortopédicas importadas o nacionales, medicamentos de cualquier valor (para tratar cualquier enfermedad), prestaciones de asistencia (por ejemplo, se ha condenado a una obra social a que pague los servicios del acompañante terapéutico de un niño con síndrome de Down) e incluso hemos visto sentencias que condenan a la obra social a sufragar los costos de internación de su afiliado en un geriátrico o un establecimiento psiquiátrico.
Hay dos requisitos por excelencia que se requieren para que el amparo tenga un buen resultado judicial: 1) contar con informes y certificados médicos suficientes que acrediten fehacientemente la necesidad de contar con la prestación que se solicita al juez; 2) haber intimado previamente a la obra social, a través de una carta documento, y aguardar un plazo razonable (una semana) a que dé cumplimiento con lo allí requerido. Se entiende que de ésa manera se agota una instancia previa, impuesta por la buena fe, en donde se le da la oportunidad de cumplir con la prestación que se le exige, sin acudir a tribunales.
En caso de no verificarse cumplimiento a lo intimado fehacientemente, entonces el afiliado podrá iniciar el amparo de salud contra la obra social. Muchos letrados deciden iniciarlo también contra el Estado Nacional -Ministerio de Salud- atento que es él quien tiene la obligación primigenia de velar por la salud de sus habitantes, derecho básico y fundamental que se encuentra contemplado en todos los Pactos internacionales de Derechos Humanos agregados al art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional. En última instancia, ya sea el Estado o la obra social, alguno de los dos tendrá que cumplir con la manda judicial que se obtendrá en el proceso de amparo.
Los plazos procesales propios de amparo son más que cortos -si estamos acostumbrados a los juicios ordinarios-, generalmente de 48 hs, lo que garantiza la celeridad del juicio.
Si bien en la mayoría de los casos las obras sociales apelan las resoluciones de condena, éstas impugnaciones tienen una característica: los recursos se conceden con efecto devolutivo y no suspensivo, lo que significa que la orden judicial que condena a la demandada, deberá cumplirse hasta tanto no sea modificada por la instancia superior (obviamente, en la mayoría de los casos, las cámaras de apelaciones confirman las sentencias).
En la práctica, ello importa que si el juez de primera instancia obliga a la obra social a entregarle a su afiliado un medicamento para llevar a cabo, por ejemplo, un tratamiento de quimioterapia contra el cáncer, deberá primero la demandada dar cumplimiento con la entrega de la droga, para luego apelar y derivar la cuestión al tribunal superior.
En un mundo ideal o utópico, los amparos de salud no existirían, de dar las obras sociales y empresas de medicina prepaga cumplimiento con sus obligaciones legales, a través de la debida cobertura de las contingencias que afectan a sus afiliados. Mientras intentamos llegar a ése ideal, el único remedio con el que cuenta el común de la gente es acudir a la vía del amparo judicial, en tutela de su derecho más básico y fundamental, que no es otro que el derecho a la salud y bienestar personal.
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